目的对护理不良事件进行原因分析，探讨防范措施。方法回顾2008年至2011年临床科室上报的127例护理不良事件，进行分类及原因分析。结果127例不良事件的发生例数依次为给药错误、管路护理失误、采集血标本失误、跌倒、烫伤、压疮等；原因主要是查对制度执行不到位，风险防范意识不强，护士技术水平低，管理、培训不到位。结论坚持非处罚性主动报告护理不良事件，分析原因并制定防范措施，改进工作制度、流程和管理，提高护士整体风险防范意识和综合素质，是减少不良事件发生的有效途径。